STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
· Nama : Ny. KR
· Jenis Kelamin : Perempuan
· Umur : 39 th
· Alamat : Sengonkerep, Gedong
· Agama : Islam
· Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
· No. RM : 13 96 76
· Tanggal Periksa : 25 Maret 2011
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan pada kelopak bawah mata kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Mata RSUD pada tanggal 25 Maret 2011 dengan
keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah mata kiri sejak 3 bulan
yang lalu, benjolan dirasa semakin membesar namun lambat.
Benjolan dirasa mengganjal, panas dan kadang gatal. Sebelumnya os
pernah memeriksakan benjolan tersebut di Puskesmas, diberi obat tablet
dan tetes. Setelah obat habis os membeli obat sendiri di apotek, namun
benjolan masih ada. Tidak ada mata merah sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
§ Riwayat penyakit serupa :
5 tahun yang lalu pernah operasi kalazion pada kelopak bawah mata
kanan dengan benjolan lebih kecil daripada benjolan yang sekarang
§ Riwayat penyakit kencing manis : (-)
§ Riwayat darah tinggi : (-)
§ Riwayat trauma mata/kepala : (-)
§ Riwayat alergi makanan dan obat : (-)
§ Riwayat kacamata : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
§ Riwayat penyakit serupa : (-)
§ Riwayat darah tinggi : (-)
§ Riwayat penyakit kencing manis : (-)
§ Riwayat alergi makanan dan obat : (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
· Keadaan umum : baik
· Kesadaran : compos mentis
· Vital Sign : tidak dilakukan
2. Status Ophthalmology
OD | Pemeriksaan | OS |
6/6 | VISUS | 6/6 |
Trichiasis (-), Enteropiom (-), hordeolum (-), edema (-) | PALPEBRA Superior et Inferior | Kelopak bawah massa (+), jumlah satu sebesar telur puyuh, keras, diameter 2,5x2,5 cm, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), memerah (-), edema (+) |
Hiperemi (-), corpus alenium (-), Sekret (-) | KONJUNGTIVA | Hiperemi (+) pada konjungtiva palpebra + konjungtiva fornik, corpus alenium (-), sekret (-) |
Edema (-), Jernih, Licin | KORNEA | Edema (-), Jernih, Licin |
Dalam, Jernih | COA | Dalam, Jernih |
Bulat, sentral, RC (+/+), diameter 3 mm | IRIS/PUPIL | Bulat, sentral, RC (+/+), diameter 3 mm |
Jernih | LENSA | Jernih |
Jernih | FUNDUS MEDIA | Jernih |
Batas tegas, a/v=2/3, c/d=0,3 | PAPIL | Batas tegas, a/v=2/3, c/d=0,3 |
Refleks (+), Cemerlang | MAKULA | Refleks (+), Cemerlang |
dbn | RETINA | dbn |
N | TIO | N |
3. Ringkasan
a) Pasien Ny. KR dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak bawah
mata kiri sejak 3 bulan yang lalu, benjolan dirasa semakin membesar
namun lambat. Benjolan dirasa mengganjal, panas dan kadang gatal.
Sebelumnya os pernah memeriksakan benjolan tersebut di Puskesmas,
diberi obat pil dan tetes. Setelah obat habis os membeli obat sendiri
di apotek, namun benjolan masih ada. Tidak ada mata merah sebelumnya.
b) Pada pemeriksaan fisik mata:
· Visus ODS 6/6
· Pada palpebra bawah mata kiri ditemukan massa berjumlah satu
sebesar telur puyuh dengan diameter 2,5x2,5cm, tidak terfiksir,
konsistensi keras, nyeri tekan (-), memerah (-), edema (+).
4. Diagnosa Kerja
OS Kalazion
5. Diagnosis Banding
OS Hordeolum
6. Penatalaksanaan
a) Edukasi
· Mencegah mata yang sakit untuk tidak sering dikucek/disentuh
· Menjaga hygiene diri
· Karena dirasa mengganggu (penglihatan atau gerakan kelopak mata),
maka dilakukan tindakan operatif untuk mengeluarkan isinya
b) Konservatif
· Kompres hangat 3 x 10 menit / hari
c) Operatif
· Ekskokleasi kalazion
7. Prognosis
OD | OS | |
Ad visam | Ad sanam | Ad sanam |
Ad cosmeticam | Ad sanam | Ad sanam |
Ad vitam | Ad sanam | Ad sanam |
Ad fungsinaom | Ad sanam | Ad sanam |
